Стимулятор блуждающего нерва — устройства, операция, показания

Что такое стимулятор блуждающего нерва (VNS)

Стимулятор блуждающего нерва (Vagus Nerve Stimulator, VNS) — это имплантируемое медицинское устройство для проведения VNS-терапии. Прибор вырабатывает электрические импульсы, которые подаются на левый блуждающий нерв (nervus vagus, X черепной нерв) на шее. Сигналы передаются по нерву в ствол головного мозга и далее — в структуры, отвечающие за возбудимость коры, что снижает вероятность эпилептических приступов.

VNS-терапия применяется с 1997 года и на сегодняшний день является наиболее распространённым методом имплантируемой нейромодуляции при эпилепсии. Во всём мире имплантировано более 135 000 устройств. Стимулятор блуждающего нерва не заменяет противоэпилептические препараты, а дополняет медикаментозную терапию.

Как устроен стимулятор блуждающего нерва

Система стимуляции блуждающего нерва состоит из трёх основных компонентов:

Генератор импульсов (IPG)

Главная часть стимулятора — миниатюрный генератор импульсов в герметичном титановом корпусе. Внутри находятся микропроцессор, батарея и электронная схема. Генератор имплантируется под кожу в левой подключичной области (под ключицей), аналогично кардиостимулятору. Размер устройства — примерно 45×32 мм, масса — от 16 до 27 г в зависимости от модели.

Генератор работает непрерывно, посылая короткие серии импульсов по заданному расписанию — как правило, 30 секунд стимуляции, затем 5 минут паузы, и так круглые сутки. Современные модели также способны автоматически включаться при резком учащении пульса, что может свидетельствовать о начале приступа (технология AutoStim).

Электрод

Электрод — тонкий гибкий провод с тремя платиновыми спиралями на конце. Спирали оборачиваются вокруг левого блуждающего нерва на шее: положительный электрод, отрицательный электрод и стабилизирующий якорь. Провод прокладывается подкожно от шеи к генератору на груди через специальный тоннелятор. Подробнее об электродах для нейростимуляции — в отдельной статье.

Программатор

Программатор — внешнее устройство, которое позволяет врачу настраивать параметры стимуляции: силу тока (амплитуду), частоту импульсов, длительность импульса, время стимуляции и паузы. Настройка происходит бесконтактно — через программирующую головку, которую прикладывают к коже над генератором. Некоторые системы также имеют пациентский программатор — портативное устройство, позволяющее пациенту контролировать состояние стимулятора и вручную активировать дополнительную стимуляцию.

Устройства для стимуляции блуждающего нерва в России

В Российской Федерации зарегистрировано несколько систем VNS-стимуляции. Ниже — основные устройства, доступные для имплантации.

Rishena VNS201B (Моторика Немо)

Rishena VNS201B — имплантируемый стимулятор блуждающего нерва производства компании Rishena Medical (Китай). Дистрибьютор в России — ООО «Моторика НЕМО» (motorica-nemo.com). Устройство зарегистрировано бессрочно (РЗН 2024/23411).

Основные характеристики:

• Масса: 27 г — компактный и лёгкий корпус
• Ёмкость батареи: 1800 мАч — срок службы до 10 лет при стандартных параметрах стимуляции
• Герметичность: полностью герметичный титановый корпус
• Два программатора: врачебный и пациентский — пациент может контролировать устройство и проводить настройку дома
• Дистанционное программирование: возможность удалённой корректировки параметров (амплитуда, длительность импульса, частота)
• Низкое энергопотребление: стабильная стимуляция на протяжении всего срока службы

Комплект поставки включает генератор импульсов, имплантируемый электрод и программаторы. Для консультации обращайтесь: info@motorica-nemo.com.

LivaNova AspireSR и SenTiva

LivaNova (ранее Cyberonics) — мировой лидер в области VNS-терапии с более чем 135 000 имплантаций по всему миру. В России зарегистрирована с 2009 года (ФСЗ 2009/05413).

AspireSR (модель 106) — генератор с функцией AutoStim: автоматическая детекция тахикардии по R-R интервалам и подача дополнительной стимуляции при резком учащении пульса. Ёмкость батареи 1700 мАч. РЗН 2023/20315.

SenTiva (модель 1000) — генератор нового поколения с расширенными возможностями:

• AutoStim — реагирует на резкое учащение сердечного ритма
• Программирование «день/ночь» — разные параметры стимуляции для дневного и ночного времени
• Запланированное титрование (Scheduled Programming) — автоматическое повышение параметров по графику
• Детекция положения тела — фиксация горизонтального (лежачего) положения после приступа
• Масса: 16 г — самый компактный генератор VNS, подходит для детей
• Ёмкость батареи: 1000 мАч
• MR Conditional: совместимость с МРТ 1,5 и 3 Тесла при соблюдении условий

Электрод PerenniaFLEX (РЗН 2022/19322) — современный спиральный электрод для всех генераторов LivaNova.

Сравнение устройств

Выбор конкретного устройства определяется лечащим врачом с учётом клинической ситуации, возраста пациента и доступности в конкретном центре.

Показания к имплантации стимулятора блуждающего нерва

Имплантируемый стимулятор блуждающего нерва назначается при следующих состояниях:

Фармакорезистентная эпилепсия

Основное показание для VNS-терапии — фармакорезистентная эпилепсия (невозможность достичь контроля приступов при применении двух и более противоэпилептических препаратов). Стимулятор блуждающего нерва показан как дополнительная терапия у пациентов от 4 лет с фокальными (парциальными) приступами. Подробнее о механизме и эффективности VNS при эпилепсии.

Ключевая особенность VNS — нарастающий эффект со временем. По данным долгосрочных наблюдений, через 12 месяцев у 50–65% пациентов частота приступов снижается на 50% и более, а к 10 годам наблюдения — средняя редукция приступов достигает 75%.

Резистентная депрессия

VNS-терапия одобрена при тяжёлой резистентной депрессии у взрослых пациентов, у которых не менее четырёх курсов антидепрессантов не привели к улучшению. Блуждающий нерв проецируется на структуры мозга, отвечающие за регуляцию настроения (locus coeruleus, ядра шва), что объясняет антидепрессивный эффект стимуляции.

Новые направления исследований

• Реабилитация после инсульта (устройство Vivistim, одобрено в США в 2021 году)
• Мигрень и кластерные головные боли
• Ревматоидный артрит (противовоспалительное действие через холинергический рефлекс)
• Болезнь Альцгеймера, ПТСР, биполярное расстройство

Операция по имплантации стимулятора блуждающего нерва

Установка стимулятора блуждающего нерва — плановая нейрохирургическая операция, которая проводится под общим наркозом и занимает 1–2 часа. Большинство пациентов выписываются из стационара в тот же день или на следующий день.

Этапы операции

1. Подготовка. Предоперационное обследование: анализы крови, ЭКГ, при необходимости — дополнительные исследования. Пациенту могут назначить профилактический курс антибиотиков.
2. Доступ к блуждающему нерву. Хирург делает небольшой разрез (3–4 см) на левой стороне шеи. Под операционным микроскопом выделяется левый блуждающий нерв.
3. Установка электрода. Три платиновые спирали электрода аккуратно оборачиваются вокруг нерва: положительный контакт, отрицательный контакт и стабилизирующий якорь. Электрод фиксируется на нерве.
4. Формирование ложа генератора. Второй разрез (4–5 см) выполняется в левой подключичной области. Под кожей формируется карман для генератора импульсов.
5. Тоннелирование провода. С помощью специального инструмента (тоннелятора) провод электрода прокладывается подкожно от шеи к груди и подключается к генератору.
6. Тестирование. Хирург проверяет импеданс электрода и работоспособность системы.
7. Закрытие ран. Оба разреза послойно ушиваются, накладываются стерильные повязки.

После операции

Стимуляция обычно не активируется сразу — врач включает устройство через 2–4 недели, после заживления тканей. Параметры наращиваются постепенно (титрование): начиная с минимального тока 0,25 мА, сила стимуляции повышается на 0,25 мА каждые 2 недели до достижения терапевтического уровня (обычно 1,5–2,5 мА).

В первый год пациент посещает врача каждые 1–3 месяца для корректировки настроек. В дальнейшем — каждые 6–12 месяцев.

Жизнь со стимулятором блуждающего нерва

Стимулятор блуждающего нерва работает автоматически и незаметно для окружающих. Подробнее о повседневной жизни с имплантированным устройством читайте в статье «Жизнь с нейростимулятором».

Батарея и срок службы

Генератор работает от встроенной литиевой батареи. Срок службы зависит от параметров стимуляции и модели устройства — в среднем от 5 до 10 лет. Батарея Rishena VNS201B (1800 мАч) рассчитана на срок до 10 лет. Когда заряд истощается, генератор заменяется на новый через небольшой разрез на груди — без вмешательства на шее, поскольку электрод остаётся на месте.

Магнитная активация

Каждый пациент получает специальный магнит (носится на запястье или хранится под рукой). При ощущении приближающегося приступа пациент или его близкие проводят магнитом над генератором — это включает дополнительную серию импульсов повышенной мощности, которая может предотвратить или ослабить приступ.

МРТ-совместимость

Современные стимуляторы блуждающего нерва совместимы с МРТ при соблюдении определённых условий (MR Conditional). Перед проведением МРТ врач должен перепрограммировать устройство — отключить стимуляцию и функцию AutoStim. После процедуры параметры восстанавливаются. Подробности — в статье «МРТ с нейростимулятором».

Ограничения

• Избегайте сильных ударов и травм в области генератора и электрода
• Сообщайте врачам о наличии стимулятора перед любыми медицинскими процедурами
• Не проходите через мощные магнитные поля без консультации с врачом
• Занятия спортом, плавание, вождение автомобиля (при отсутствии приступов) — как правило, разрешены

Побочные эффекты

Наиболее частый побочный эффект — хрипота голоса во время 30-секундных циклов стимуляции (у 30–60% пациентов). Между стимуляциями голос нормальный. Также могут отмечаться покалывание в горле, кашель, лёгкая одышка. Большинство эффектов уменьшаются при подборе оптимальных параметров стимуляции.

Стоимость стимулятора блуждающего нерва

Имплантация стимулятора блуждающего нерва — дорогостоящая процедура. Стоимость самого устройства составляет от нескольких сотен тысяч до нескольких миллионов рублей в зависимости от модели и производителя.

Однако в России операция по установке стимулятора блуждающего нерва может быть выполнена бесплатно для пациента по квоте ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь). Квота покрывает стоимость устройства, электрода, операции и пребывания в стационаре.

Основные центры имплантации VNS в России: НМИЦ нейрохирургии им. Бурденко (Москва), НМИЦ им. Алмазова (Санкт-Петербург), НМИЦ им. Бехтерева (Санкт-Петербург), НМИЦ им. Мешалкина (Новосибирск), а также ряд региональных нейрохирургических центров.

Связанные материалы