Синдром оперированного позвоночника (FBSS) и нейромодуляция

Что такое синдром оперированного позвоночника

Синдром оперированного позвоночника (FBSS, Failed Back Surgery Syndrome) — состояние, при котором после хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника боль сохраняется, рецидивирует или даже усиливается. Это не вина хирурга и не «неудачная операция» в привычном понимании — часто операция технически выполнена безупречно, но боль остаётся.

По данным эпидемиологических исследований, FBSS развивается у 10–40% пациентов, перенёсших операцию на поясничном отделе позвоночника. Учитывая, что в мире ежегодно выполняются сотни тысяч таких операций, число пациентов с FBSS огромно.

Причины развития FBSS

FBSS может быть вызван одним или несколькими факторами:

• Перидуральный фиброз — рубцовая ткань формируется вокруг нервных корешков после операции, сдавливая их
• Рецидив грыжи диска — повторное выпячивание или грыжа на том же или соседнем уровне
• Стеноз позвоночного канала — сужение канала, которое не было полностью устранено или развилось повторно
• Нестабильность сегмента — патологическая подвижность позвонков после операции
• Центральная сенситизация — длительная боль перестраивает нервную систему, и она начинает генерировать болевые сигналы даже при отсутствии структурной причины

Типы боли при FBSS

У пациентов с FBSS обычно наблюдается сочетание нескольких типов боли, что требует комплексного подхода к лечению:

Почему повторная операция — не решение

Повторные хирургические вмешательства при FBSS имеют значительно более низкую эффективность по сравнению с первичной операцией. С каждой повторной операцией шансы на успех снижаются, а риск осложнений возрастает.

Исследование PROCESS (Prospective Randomized Controlled Multicenter Trial of the Effectiveness of Spinal Cord Stimulation) убедительно продемонстрировало преимущество SCS перед повторной операцией:

Через 3 года наблюдения SCS обеспечивала улучшение у 47% пациентов — почти в 4 раза больше, чем повторная хирургия (12%).

Методы стимуляции спинного мозга при FBSS

Современная SCS предлагает несколько режимов стимуляции, каждый из которых имеет свои преимущества:

Тоническая стимуляция (классическая)

Частота 40–60 Гц. Создаёт ощущение лёгкого покалывания (парестезии) в зоне боли. Хорошо изучена, эффективна при радикулярной боли в ногах. Электроды устанавливаются на уровне Th8–Th10.

Высокочастотная стимуляция (HF10)

Частота 10 000 Гц (Nevro SENZA). Не вызывает парестезии. Исследование SENZA-RCT показало значимое превосходство HF10 над тонической стимуляцией при FBSS:

BurstDR (Abbott)

Залповая стимуляция, имитирующая естественные паттерны нервной активности. Не вызывает парестезии. Воздействует как на сенсорный, так и на аффективный (эмоциональный) компонент боли.

DTM — Differential Target Multiplexed (Medtronic)

Технология множественных мишеней, использующая комбинацию параметров для одновременного воздействия на разные нейронные популяции. Показала высокую эффективность при боли в пояснице.

Расположение электродов

При FBSS электроды устанавливаются эпидурально на уровне Th8–Th10 для обеспечения покрытия зон боли в пояснице и ногах. Используются:

• Цилиндрические электроды — устанавливаются через иглу (чрескожно), менее инвазивная процедура
• Лопастные (paddle) электроды — устанавливаются хирургически через ламинотомию, обеспечивают более стабильное покрытие и направленную стимуляцию

Устройства

FBSS — наиболее распространённое показание для SCS, и все крупные производители предлагают системы для этого состояния:

Путь пациента

Типичный путь пациента с FBSS к нейромодуляции:

1. Обращение к неврологу/алгологу — оценка причин боли после операции, МРТ, определение типа боли
2. Консервативное лечение (3–6 месяцев): медикаменты (антиконвульсанты, антидепрессанты, НПВП), физиотерапия, блокады
3. Исключение показаний к повторной хирургии — не все пациенты с болью после операции имеют FBSS; иногда нужна ревизия
4. Направление в центр нейромодуляции
5. Мультидисциплинарная оценка: нейрохирург, невролог, психолог, алголог
6. Тестовый период (5–14 дней): установка временных электродов, подбор оптимального режима стимуляции
7. Постоянная имплантация — при положительном результате теста (≥50% снижение боли)
8. Долгосрочное наблюдение: программирование, коррекция параметров

Частые вопросы

Почему боль не прошла после операции на позвоночнике?

Причин может быть несколько: формирование рубцовой ткани вокруг нервов, развитие центральной сенситизации (когда нервная система «привыкла» генерировать боль), рецидив грыжи, нестабильность сегмента. FBSS — не редкость: он развивается у 10–40% прооперированных пациентов.

Стоит ли делать повторную операцию?

В большинстве случаев повторная операция менее эффективна. Исследование PROCESS показало, что через 3 года SCS помогает 47% пациентов, тогда как повторная операция — лишь 12%. Тем не менее решение всегда принимается индивидуально — иногда повторное вмешательство обосновано (например, при рецидиве грыжи с компрессией).

Какой режим SCS лучше при FBSS?

Универсального ответа нет — оптимальный режим подбирается индивидуально. Для боли преимущественно в спине доказано превосходство высокочастотной стимуляции (HF10) и BurstDR. Для радикулярной боли в ногах эффективна как тоническая, так и высокочастотная SCS. Тестовый период позволяет сравнить режимы.

Можно ли получить SCS по квоте?

Да. Нейромодуляция при FBSS доступна в России бесплатно по квотам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Для получения квоты необходимо направление от невролога или нейрохирурга в специализированный центр.

Связанные материалы